Praktijken | Behandelingen | Tarieven | Privacy | Contact
Tandartsen Groenveld (Venlo) - Gezondheidsvragenlijst
Spoed
Openingstijden
Contact
  • Tandartsen Groenveld (Venlo) - Gezondheidsvragenlijst
  • Tandartsen Groenveld (Venlo) - Gezondheidsvragenlijst
  • Tandartsen Groenveld (Venlo) - Gezondheidsvragenlijst

Lid van Kwaliteitsregister Tandartsen   KNMT   NVTS geaccrediteerd

Gezondheidsvragenlijst

Uw tandarts kan u vragen om onderstaande vragen met betrekking tot uw gezondheid in te vullen.

Naam:*
Geboortedatum*: (dd-mm-jjjj)
Patientnummer*:

1. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?
Nee  Ja, waarvoor?

2. Bent u ergens allergisch voor?
Nee  Ja, waarvoor?

3. Heeft u een hartinfarct gehad?
Nee  Ja, wanneer?

4. Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?
Nee  Ja

5. Heeft een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
Nee  Ja

6. Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Nee  Ja

7. Heeft u een pacemaker (of ICD)?
Nee  Ja

8. Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
Nee  Ja

9. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?
Nee  Ja

10. Heeft u suikerziekte?
Nee  Ja, gebruikt u insuline?

11. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?
Nee  Ja

12. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
Nee  Ja

13. Heeft u een nierziekte?
Nee  Ja

14. Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Nee  Ja, welke?

15. Vrouwen: bent u zwanger?
Nee  Ja, wanneer uitgerekend?
Controle:**

** Neem de tekscode over in dit witte vak (spamfilter).